Tiga RS Ajukan Klaim Palsu ke BPJS Puluhan Miliar

Jakarta, BeritaOne.id - Tiga rumah sakit (RS) swasta di dua provinsi diduga mengajukan klaim palsu ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Nilai klaimnya diduga mencapai puluhan miliar rupiah.

Dugaan klaim palsu tiga RS ke BPJS tersebut terungkap dari hasil penelusuran yang dilakukan tim gabungan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes) , BPJS dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP).

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan mengatakan, pihaknya telah menerjunkan tim ke enam RS di tiga provinsi sebagai sampel. Tim menemukan klaim palsu di tiga RS.

"Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.000 kasus di buku catatan medis,” kata Pahala dalam konferensi pers di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).

“Jadi sekitar 3.000-an itu diklaim sebagai fisioterapi, tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis (fiktif),” tambah Pahala.

Pahala mengungkapkan, klaim fiktif atau palsu ini disebut dengan istilah phantom billing. Sejauh ini, KPK bersama Kemenkes yang tergabung dalam Tim Penanganan Tahun 2023 baru menemukan tiga rumah sakit yang melakukan klaim fiktif.

Ketiga RS itu adalah RS A di Provinsi Sumatera Utara (Sumut) dengan nilai klaim Rp1 miliar sampai Rp3 miliar. Kemudian, RS B di Provinsi Sumut dengan nilai klaim Rp4 miliar sampai Rp10 miliar. Lalu, RS C di Provinsi Jawa Tengah senilai Rp20 miliar sampai Rp30 miliar.

“Itu hasil audit atas klaim dri BPJS kesehatan,” tutur Pahala.

Modus-modus Kecurangan

Pahala mengungkapkan, selain phantom billing, KPK bersama tim juga menemukan sejumlah modus kecurangan rumah sakit dalam mengeklaim BPJS. Modus paling banyak dilakukan kedua adalah phantom/manipulation diagnosis atau mengajukan klaim atas penindakan medis yang dimanipulasi.

Pahala mencontohkan, pihak rumah sakit memeriksa 39 pasien dan melaporkan kepada pihak BPJS bahwa keseluruhannya merupakan operasi katarak.

Ketika dilakukan verifikasi oleh tim, ternyata mereka hanya melakukan operasi katarak terhadap 14 pasien. Sisanya, merupakan pasien yang data medisnya dimanipulasi.

“Kita cek, kita bilang 'ini dioperasinya satu mata diklaimnya dua mata'. Kira-kira begitu waktu itu,” tutur Pahala.

Modus lainnya adalah mengubah kode diagnosis sehingga uang yang diklaim lebih besar, mengulang klaim yang telah diajukan (repeat billing) dan lainnya.**BrOne-05